澳门新萄京网址初始治疗失败重症军团菌肺炎一例,白血病移植后感染嗜肺军团菌

病情描述:您好,五岁孩子骨髓移植后感染嗜肺军团菌,颅内感染嗜肺军团菌,现在肺部已经好转,但是孩子还是昏迷不行,颅内脑积水,想问问您怎么才能控制军团菌。

本文原载于《中华医学杂志》2018年第48期

病情分析:孩子这种情况还是因为这段时间受到感染后,还没有完全治愈的原因,导致的孩子昏迷和颅内脑积水,需要及时配合医生进行治疗。

本文作者:金丽媛 陈愉 刘宏博 傅方洁 杜美材 赵立

指导建议:到正规的医院配合医生住院进行治疗,这段时间不要紧张,注意孩子保暖,不要受凉,室内要保持安静,同时要给孩子加强营养。

患者男,36岁,因持续发热4 d,咳嗽咳痰1 d于2016年2月3日入院。患者4
d前着凉后出现高热,最高达40
℃,伴畏寒、头晕、乏力、肌肉酸痛,无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、胸闷、胸痛及寒战;伴腹泻,为黄色不成型样便,无腹痛。患者自服”退热药”后体温可暂时降低,但不能降至正常。1
d前患者于外院静点阿奇霉素,口服头孢丙烯胶囊,体温未降就诊于盛京医院急诊,予莫西沙星静脉滴注,患者出现咳嗽咳黄色黏痰,遂收住院。患者既往无慢性病病史,无传染病病史。饮酒10年,否认吸烟史。

澳门新萄京网址,体格检查:体温40 ℃,呼吸18次/min,心率102次/min,血压130/80 mmHg(1
mmHg=0.133
kPa)。神清语明,口唇无发绀,双肺听诊呼吸音粗,左肺底可闻及湿啰音,余未见明显异常。实验室检查:白细胞5.4×109/L,中性粒细胞79.7%,淋巴细胞9.8%,血红蛋白134
g/L,血小板178×109/L;C反应蛋白109 mg/L,降钙素原0.446 μg/L,血钠132
mmol/L,肌酸激酶413 U/L;血气分析:pH值7.44,氧分压58
mmHg,二氧化碳分压33
mmHg。肺炎链球菌和军团菌尿抗原均为阴性,入院时军团菌抗体检测阴性,入院1周时胶体金法(天津瑞爱金生物公司)检测嗜肺军团菌抗体阳性,应用间接免疫荧光方法检测嗜肺军团菌4型抗体阳性,定量检测滴度1∶100,痰军团菌核酸检测阴性、培养阴性。心电图示窦性心动过速。胸部CT示左肺下叶团块影,右肺散在炎症,左侧胸腔少量积液。入院后诊断重症社区获得性肺炎,予头孢噻肟钠-舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗,同时对症支持治疗。患者入院72
h,体温仍高于38.5
℃,咳嗽咳痰较前加重,为黄色黏痰,仍有腹泻,为黄色稀水样便,炎症标志物指标继续升高,白细胞5.19×109/L,中性粒细胞87.5%,C反应蛋白254
mg/L。停用头孢噻肟-舒巴坦钠,予厄他培南联合莫西沙星继续抗感染治疗,体温渐降至正常。入院第6天,患者出现精神神经症状,表现为谵语、意识障碍、活动后肌肉颤抖,并出现呼吸困难,因不除外喹诺酮药物不良反应,遂停用莫西沙星,改用阿奇霉素继续抗炎治疗。入院第8天患者精神神经症状仍未见好转,呼吸困难加重,氧合指数由入院时276
mmHg降为206 mmHg(吸氧3 L/min,动脉氧分压68
mmHg),复查胸部CT提示病灶较前增大,左肺下叶炎症、实变较前加重;左侧胸腔积液较前略增多,右侧胸腔新发积液,双肺上叶磨玻璃密度渗出病变较前增多。调整治疗方案,停用上述抗菌药物,改用静脉滴注替加环素50
mg,每隔12 h用药1次,治疗16 d,同时1次/d给予甲泼尼龙40
mg、人免疫球蛋白20 g治疗3 d;3
d后患者体温降至正常,呼吸困难较前缓解,精神神经症状缓解,腹泻较前好转。继续替加环素治疗,复查胸部CT炎症较前明显吸收,病情稳定出院。

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注:2016年2月7日,左肺下叶炎症实变,右肺胸腔积液;2016年2月10日,左肺下叶炎症实变较前加重,右侧胸腔积液较前增多,左侧胸腔新发积液,双肺散在渗出病变较前增多;2016年2月22日,双肺炎症及左肺下叶实变较前吸收减少,双侧胸腔积液较前减少

图1 患者胸部CT扫描结果

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讨论

下呼吸道标本军团菌分离培养是诊断军团菌感染的金标准,但培养困难且阳性率受治疗药物影响,对初期无痰患者无法进行培养。在国外军团菌尿抗原检测是军团菌感染的一线诊断方法[1],但该法仅对嗜肺军团菌1型敏感,其敏感性和特异性相对较高[2],对非嗜肺军团菌1型的其他种型不敏感。以核酸扩增为基础的分子检测技术是分子水平检测和鉴定的方法,实时荧光定量聚合酶链反应技术是一种简单、快速、高效的方法,且具有较高的特异度和敏感性[3],但该方法也可受前期治疗的影响。军团菌抗体检测是国内普遍应用的诊断方法,对于非嗜肺军团菌1型感染且无痰患者,血清抗体检测仍是重要的诊断方法。常用方法包括:间接免疫荧光法、酶免疫分析法、微量凝集法、试管凝集法及免疫色谱测定等。间接免疫荧光法敏感性及特异性均高于其他方法,具有明显优势。虽然军团菌抗体产生晚,20%~30%患者不产生抗体,影响其早期诊断价值,但对其他方法检测阴性及回顾性病例有意义[4]。本例由于检测前已应用了抗军团菌的药物,因此军团菌培养和核酸检测均阴性,而非嗜肺军团菌1型尿抗原也为阴性,应用两种抗体检测方法明确了病原学诊断,为嗜肺军团菌4型感染。

由于军团菌为胞内寄生菌,治疗上应选择组织穿透力强、细胞内浓度高的抗菌药物,可选择药物包括喹诺酮类、大环内酯类及四环素类[5]。本例入院前已应用阿奇霉素,入院后给予喹诺酮类药物覆盖军团菌治疗,体温降至正常,但炎症标志物较前明显升高,氧合恶化,并出现精神神经症状,虽体温正常,但病情仍在进展,提示初始治疗失败。后更换为替加环素治疗,同时应用糖皮质激素及丙种球蛋白,患者症状改善,各炎症指标均恢复正常,治愈出院。国外也曾报道在支气管肺泡灌洗液中分离嗜肺军团菌血清1型且证实为军团菌肺炎者,在应用左氧氟沙星未能控制后应用替加环素治疗成功的病例[6]。替加环素是一种新型甘氨酰环素类抗菌药物,该药通过可逆地结合于16S
rRNA,阻断tRNA进入A位点,抑制翻译过程。替加环素与核糖体的亲和力高于其他四环素类抗菌药物20倍[7];有文献报道其在体外对军团菌有很好的抗菌活性[8]。Valve等[9]曾应用替加环素成功治疗免疫功能低下患者的军团菌肺炎。患者病情恶化后曾应用糖皮质激素治疗3
d,可能对预后也起到一定作用。本团队在动物实验中发现军团菌感染的急性期,体内炎症介质爆发,可能是病情进展的原因之一,而糖皮质激素抑制炎症介质的释放,对快速进展的危重病例可能有益,并在军团菌肺炎小鼠急性期的肺脏、肝脏组织分离出了其他细菌,提示二重感染[10]。多篇文献提供了军团菌肺炎合并二重感染的临床佐证[11,12,13,14]。本例在治疗中联合了其他抗菌药物,其目的是覆盖其他可能的细菌以改善预后。

对于重症社区获得性肺炎患者应警惕军团菌感染,积极进行相关检测。既使使用了针对军团菌治疗的药物,患者病情仍然可能进展,不能除外军团菌感染,此时,如没有病原学诊断,可能误导临床医生针对其他病原体而改变治疗方案。因此,应提高对军团菌肺炎的认识,争取尽早进行病原学检测以明确诊断,及时调整治疗以改善预后。